Inschrijfformulier

U kunt onderstaand formulier invullen en naar de praktijk mailen. U schrijft zich daarmee in als nieuwe patiënt. Het inschrijfformulier is tevens het bewijs van uitschrijving bij uw vorige huisarts. 

Het inschrijfformulier is ook aan de balie verkrijgbaar.

U ontvangt binnen enkele dagen een e-mail ter bevestiging van uw inschrijving.

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.