Inschrijfformulier

 

U woont, of gaat in Wormer wonen en zoekt een nieuwe huisarts? Wij zijn geopend voor nieuwe inschrijvingen.

U kunt onderstaand formulier invullen en verzenden. U schrijft zich daarmee in als nieuwe patiënt. Het inschrijfformulier is tevens het bewijs van uitschrijving bij uw vorige huisarts. Toch willen wij u verzoeken ook zelf aan uw vorige huisarts door te geven dat u zich bij ons heeft ingeschreven.

Het inschrijfformulier is ook aan de balie verkrijgbaar.

U ontvangt binnen enkele dagen een e-mail ter bevestiging van uw inschrijving.

Wij zijn verplicht om u op de hoogte te stellen wat wij doen met de door u verstrekte gegevens. Deze informatie leest u in ons privacyregelement.

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.