Inschrijfformulier

Privacy Statement 

U woont, of gaat in Wormer wonen en zoekt een nieuwe huisarts? Wij zijn geopend voor nieuwe inschrijvingen. U kunt zich niet bij ons inschrijven als u in Wormerveer woont.

U kunt onderstaand formulier invullen en verzenden. U schrijft zich daarmee in als nieuwe patiënt. Het inschrijfformulier is tevens het bewijs van uitschrijving bij uw vorige huisarts. Wij willen u verzoeken ook zelf aan uw vorige huisarts door te geven dat u zich bij ons heeft ingeschreven.

Het inschrijfformulier is ook aan de balie verkrijgbaar.

U ontvangt binnen enkele dagen een e-mail ter bevestiging van uw inschrijving.

Wij zijn verplicht om u op de hoogte te stellen wat wij doen met de door u verstrekte gegevens. Deze informatie leest u in ons Privacy Statement

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres



Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.